Līdzestības problēmas inhalatoru lietošanā, to risinājuma virzieni lokālā kontekstā

Nesen daži no jums, iespējams, piedalījās pētījumā par inhalatoru lietotāju uzskatiem. Pateicībā par piedalīšanos, kā pētījuma autore vēlos vienkāršā veidā nedaudz dalīties ar uzzināto, rezultātiem un  secināto pasaulē. Tāpēc – sagatavojam tējas glāzi- raksts būs garš.

Pētījuma tēma - Līdzestības problēmas inhalatoru lietošanā, to risinājuma virzieni lokālā kontekstā-  izkristalizējās aptiekas praksē. Piemēram, ir daudzi inhalatori, pēc kuru lietošanas jāizskalo mute. Tajos esošie medikamenti no grupas “glikokortikosteroīdi” plaušās novērš pārmērīgu iekaisuma reakciju izpaušanos (piemēram, bronhos nosēžas bērza puteksnis, satiek par imunitāti atbildošo Mastu šūnu, kas burtiski “uzsprāgst”, izmetot no sevis tur noglabātas vielas, kas tālāk liek sašaurināties bronhiem), kā arī atjauno jutību uz tā saucamajiem glābējinhalatoriem. Taču medikamenti no šīs grupas, nosēžoties mutes dobumā, var izraisīt mutes dobuma sēnīti – tāpēc pēc šādiem inhalatoriem jāizskalo mute, var arī izmazgāt zobus. Aptiekā vaicājot to inhalatoru pircējiem, konstatēju, ka ne visi to zina un dara, līdz ar to lieki pakļauj sevi blakusparādībām. Aptiekā uzzināju arī to, kādi un cik dažādi var būt cilvēku uzskati saistībā ar inhalatoru lietošanu.

Inhalatori ir ļoti interesanta zāļu forma, un to veiksmīgi izmanto astmas un hroniskas obstruktīvas plaušu slimības ārstēšanai kā zāļu formu, kas nonāk plaušās. Pozitīvi, jo vielai, kas ir glābējinhalatoros – salbutamolam –, tablešu formā vienas reizes devai būtu jābūt 2-4mg, bet inhalējamai formai pietiek ar 20x mazāku devu, un zāļu viela netiek lieki “izvazāta’’ pa organismu, bet ir uzreiz mērķī – bronhos.

Inhalatori ir forma, ko nemaz tik viegli nevar “uztaisīt” – ir nepieciešams mehānisms, kā zāļu vielu ievadīt, zāļu vielas daļiņai jābūt pavisam sīciņai – tikai 2-5 mikrometri (jūsu mats ir 100-150 mikrometrus diametrā, lielas baktērijas – līdz 20 mikrometriem, putekšņi un pelējums var būt 7-70mikrometrus lieli, bet automašīnu izplūdes gāzes 1-3 mikrometri), jānodrošina, lai sīkās daļiņas izpūšot nesalīp. Tāpat palīgvielas nedrīkst būt kaitīgas, pašlaik, piemēram, pulveru inhalatoros izmanto laktozi, citur – sašķidrinātu gāzi (pēc būtības līdzīgs mehānisms kā matu lakās). Ja daļiņas ir lielākas, tās nosēdīsies mutes dobumā, rīklē, nevis bronhos, kas ir īstie “vaininieki”.

Bronhos daļiņas var nenonākt nepareizas” inhalatoru lietošanas jeb tā saucamās tehnikas dēļ. Negribētos lietot vārdu “nepareizs” un “pareizs”, jo inhalatoru lietošanas tehnika stipri atšķiras – vieni darbināmi ar elpu, citi pēc dziļas ieelpas izpūšami un strauji ieelpojami. Arī pacienti taču atšķiras – HOPS (hroniska obstruktīva plaušu slimība) pacientiem, piemēram, var būt grūtības veikt straujas ieelpas; vecākiem lietotājiem var būt grūtības koordinēt pūtienu un ieelpu.

Pētījumos secināts, ka ir vairākas tehnikas kļūdas, kas saistāmas ar astmas paasinājumiem vai sliktāku kontroli, piemēram:

·        galvas stāvoklis (zodam jābūt nedaudz piepaceltam),

·        nav pietiekama izelpa pirms inhalācijas veikšanas, “neiztukšojam” plaušas kārtīgai ieelpai,

·        inhalatora “izpūšana” nav reizē ar ieelpu,

·        ieelpa nav pietiekoši dziļa – zāļu viela pārsvarā paliek augšējos elpceļos,

·        elpas neaizturēšana – vairākiem inhalatoriem ieteicams aizturēt elpu vismaz 10 sekundes vai, ja fiziski pacients nespēj 10 sekundes, nu vismaz 3. Inhalētās daļiņas ir tik sīkas, ka nepieciešama elpas aizture, lai tās kā sniedziņš nobirtu uz bronhu sienām, citādi tās tiek izelpotas laukā.

Tāpat var nejauši gadīties izelpot inhalatora iemutī – tad deva sabojāta. Un var gadīties vienkārši aizmirst noņemt vāciņu. (Price, et.al. 2017)

Inhalatoru tehnika ir atkarīga no pacienta – ne māsiņa, ne ārsts, ne farmaceits jūsu vietā ieelpot nevar, var tikai palīdzēt iemācīties vai ņemt vērā jūsu vajadzības un spējas.

Tā kā lietošana var būt bezmaz vai grūtāka par autovadīšanu un zāļu nosaukumi izklausās tādi ķīmiski, lielu lomu spēlē arī mūsu uzskati, sabiedrības viedoklis, kā arī atšķirība, ko pacients un ko ārsts uzskata par efektu.

Pētījuma ietvaros tika novērtēta arī jūsu līdzestība jeb drīzāk - nelīdzestība (3. un 4. jautājumā, atzīmējot, cik bieži jums gadījušās dažādas situācijas). Sīkāk paskaidrojot šo terminu, varu teikt, ka angliski tam atbilst 3 vārdi – compliance, concordance un adherence; latviski šo vārdu vispārīgi un apvienojošo paskaidro grāmatā “Veselības psiholoģija ” – līdzestība ietver rezultatīvu sadarbību ar ārstu, līdzdalību savā ārstēšanā, zināšanas un atbildību par savu veselību (Ļevina, u.c., 2016). Vairākos pētījumos konstatēts, ka vecāki pacienti ir “līdzestīgāki”, bet jaunāki – biežāk kaut ko izmaina. Ja inhalators jālieto bērnam, šeit līdzestību ļoti ietekmē arī vecāki/aizbildņi.

Papīra formāta anketas aizpildīja 6 seniori (vidējais vecums 63), bet līdz 22. aprīlim elektroniskā formātā anketas aizpildīja 34 respondenti ar vidējo vecumu 30 gadi. Kopsummā “nelīdzestīgi” bija 77,5% - tas šķiet diezgan augsts rādītājs, bet principā saskan ar pasaulē novēroto. Gan elektroniski (korelācija pēc Spīrmena ro 0.352, p<0,05), gan kopumā pierādās, ka vecākiem pacientiem ir vairāk punkti (vairāk punktu nozīmē – biežāk atzīmē atbildes “reti; nekad”), kas nozīmē, ka ir labāka līdzestība. Kopumā 30 atbildētāji bija “sporādiski” nelīdzestīgi – tas nozīmē, ka gadās lietošanu aizmirst darba, uztraukumu dēļ, vai vienkārši uzskatot, ka palicis labāk, lietošana tiek pārtraukta. 26 respondenti inhalatoru lietošanā parāda apzinātas jeb tīšas nelīdzestības pazīmes – piemēram, inhalatorus lieto retāk, nekā ārsts norādījis (dažreiz 15%; bieži 22.5%; visu laiku 7.5%).

52,5% respondentu atzīmēja, ka zina par mutes izskalošanu pēc dažiem inhalatoriem. Šeit gan arī ir laba ziņa, tikai 3 no 20 respondentiem ar regulāri lietojamo inhalatoru par mutes skalošanu nezināja.

            47,5% respondentu atzīmē raizes par blakusparādībām, šajā grupā bija 11 “tīši nelīdzestīgo”. No tiem, kas neatzīmēja raizes par blaknēm, 6 bija “tīši nelīdzestīgi” – atšķirība starp abām grupām gan nav statistiski ticama (p=0.06), taču, pēc literatūras datiem, raizes par blakusparādībām un blakusparādību piedzīvošana var ietekmēt pacientu zāļu lietošanas paradumus.

            No jautājumiem par uzskatiem - 62.5% atzīmējuši, ka kopumā medikamentus lietot nepatīk, lieto tos tikai, kad ļoti vajag.  Literatūrā atzīst, ka cilvēku uztvertie šķēršļi, apdraudējums no terapijas un terapijas ieguvumi var stipri ietekmēt līdzestību.

Astmas terapijā svarīgi atcerēties, ka inhalatora lietotāja sagaidāmais rezultāts var nesakrist ar ārsta. Vadlīnijās norāda, ka ilgtermiņa mērķis ir laba astmas simptomu kontrole, ikdienas aktivitāšu saglabāšana, paasinājumu minimizēšana un blakusparādību samazināšana, taču pacientam var būt citi uzskati – ja šķiet, ka saistībā ar inhalatoru lietošanu ir kādi papildu riski vai ir kādas šaubas par terapiju, tās vēlams ar ārstu pārrunāt. Jautājums – kāpēc jālieto inhalators katru dienu, ja sen nav bijuši, piemēram, paasinājumi – vispirms jāuzdod tieši ārstam, jo astmas terapija ir kā kāpnītes. Slikti kontrolētai astmai terapijā ārsti iet soli uz priekšu jeb pievieno kādu medikamentu vai paaugstina devas. Ja astmas kontrole ilgstoši bijusi laba, nav  izslēgts arī solis atpakaļ – devu samazina, kādu medikamentu pārtrauc. Arī, nepasakot ārstam, ka ar inhalatora lietošanu bijušas problēmas, varam ārstu maldināt. Vadlīnijās (GINA 2018) ārstiem ir ieteikums ikreiz, pirms medikamenta nomaiņas vai pievienošanas, pacienta lietošanas tehniku, līdzestību vai citus apstākļus (alergēnu klātbūtni ikdienā, pretiekaisuma līdzekļu lietošanu) izvērtēt.

Arī pacientiem vajadzētu izvērtēt blakusparādības smagumu un riskus. Dažas blakusparādības var izpausties, ja simptomu dēļ lēkmēm izmantojamo medikamentu pārdozē – var rasties galvassāpes, trīce, sirdsklauves. Glikokortikoīdiem (budezonīds, beklometazons un citi), kā jau apskatīju iepriekš, neizskalojot muti var attīstīties mutes sēnīte, garšas pārmaiņas, aizsmakums, bet citas blaknes parasti rodas tikai no lielākām devām. Pašrocīga devas paaugstināšana šiem ikdienas inhalatoriem tāpēc ir bīstama. Savukārt neregulāra to lietošana nav efektīva, jo efekts parādās vairāku nedēļu laikā. Tas var likt biežāk lietot glābējinhalatoru lēkmju un paasinājumu laikā, savukārt pie glābējinhalatoriem bronhi var pierast. Otra problēma – ilgstoši nekontrolējot astmu, bronhos saglabājas iekaisums, kas samazina plaušu funkcionālās spējas. Pietiekoši agrīni sākta un atbilstoša terapija pacientiem saglabā labāku plaušu funkciju pēc vairākiem gadiem, salīdzinot ar tiem, kuriem terapija sākta novēloti (GINA 2018).

 Lai arī inhalatoriem dažkārt nav ļoti pamanāma efekta un ilgstoši lietojot tie patiešām var apnikt, ir vērts nenokļūt apburtajā lokā, bet gan veidot ciešu sadarbību ar ģimenes ārstu, paust savas raizes un uzskatus, iegūt atbildes katrā individuālā gadījumā.

Šeit nonākam pie pēdējās aptaujas daļas – no kurienes tad pacients vēlas uzzināt informāciju? Pēc apskatītās literatūras, labāk pacientus nevis pārliecināt, cik situācija nopietna, bet gan pēc iespējas novērst dažādus šķēršļus. Palīdzēt var arī informācijas sniegšana, lai pacienti, arī inhalatoru lietotāji, var justies kompetenti un pārliecināti par savām prasmēm, zināšanām.

Pārliecinošs vairākums (77,5%) informāciju vēlas gūt no ārsta. 32,5% respondentu atzīmēja, ka vēlētos saņemt konsultācijas no veselības aprūpes speciālista.

Zinātkārajiem pacientiem droši vien vieglāk informāciju izzināt, bet principā Latvijā ar ģimenes ārsta nosūtījumu pacienti var apmeklēt arī konsultācijas par astmu, lai saņemtu, piemēram, inhalatora lietošanas apmācību vai izrunātu citus interesējošos jautājumus. Šie rezultāti noteikti jāņem vērā ģimenes ārstiem, pulmonologiem.

Informācijas iegūšanu nevar “uzvelt” pacientam vien, teorētiski materiālu ir daudz, tomēr praktiski pacienti var nevēlēties to atrast, izmantot. Par to liecina, piemēram, pētījumā Austrālijā iegūti dati, kur 11,5% pacientiem astma nebija kontrolēta, bet 66,5% (133) no pacientiem uzskatīja, ka viņu astma ir kontrolēta, puse no tiem gan ietilptu nekontrolētas astmas grupā, jo lietoja glābējinhalatoru biežāk kā divas reizes nedēļā. Savukārt kontrolētas astmas pacienti retāk atzīmēja, ka izjutuši kādas blakusparādības. (Bosnic-Anticevich, et.al 2018) Pētījumos noskaidroju, ka ar vienas reizes apmācību var nepietikt un apmācības vai atgādinājumus par lietošanu ideālā variantā būtu jāatkārto vairākas reizes; obligāti – pacientam uzsākot jaunu medikamentu, kā arī vēlams – reizi gadā vai vismaz pirms soļa augšup veikšanas.

Ja ārstam nav iespējams apmācīt, piemēram, ar treniņinhalatoru, vērtīgi būtu kopīgi sastādīt stratēģiju, izvirzīt mērķus un izrunāt riskus.

35% respondentu labprāt lietas noskaidrotu audiovizuāli, piemēram, video. Iespējams, nākotnē būtu noderīgi izveidot kvalitatīvus, īsus video, kurus pacienti varētu noskatīties ārsta kabinetā vai mājās. Šeit iespējams atrast un pārbaudīt savu tehniku pašam, sākot lietot inhalatoru vairākas reizes sekojot instrukcijām pēc video, piemēram, angliski pieejami apmācību video https://www.asthma.org.uk/advice/inhalers-medicines-treatments/using-inhalers/#Videos .

30% respondentu vēlētos izmantot lietotnes, tomēr lielākā daļa tādas izmantojuši nav. Latvijā arī radītas jau divas lietotnes – Uzelpo un Pasyfo. Otrā varētu būt aktuāla ziedputekšņu laikā, jo var laikus jūs pabrīdināt par paaugstinātu to līmeni gaisā. Lietotnes var būt informatīvas vai atgādinošas, piemēram, atgādinot, ka jāveic inhalācija. Angliski pieejamas arī lietotnes, kas dod atgriezenisko saiti “zaļā – dzintara – sarkanā gaisma” formā, zaļā apliecina labu astmas kontroli, bet dzintara un sarkanā – nekontrolētu astmu.

22,5% saņemtu informāciju no medikamenta lietošanas instrukcijas; 22,5% no papīra formāta avota, 25% no pētījumiem. Vismazāk informāciju vēlas izzināt no interneta un aptiekā.

Pētnieciskā darba galvenās atziņas ir:

1. Astmas/HOPS pacientu līdzestība inhalatoru lietošanā izlasei ir līdzīga citos pētījumos iegūtajiem datiem – vidēji 77.5% (N=40) pacientu bija nelīdzestīgi, un biežāk raksturīga sporādiska jeb nejauša nelīdzestība, raizes par blaknēm statistiski ticami korelē ar zemākiem TAI testa rezultātiem, un raizes par blaknēm kopumā pauda 19 respondentu.

2. Pārliecinošs vairākums informāciju par astmu/HOPS un inhalatoru lietošanu vēlas saņemt no ārsta, tāpēc jāmeklē iespējas, kā veicināt medicīniskā personāla iesaisti, lai arī daļa pacientu gribētu izmantot lietotnes, tikai divi respondenti izmantojuši ar astmu/HOPS saistītas lietotnes, un respondenti nav informēti par Latvijā izstrādātajām lietotnēm.

3. Respondentu atbildes liecina, ka farmaceits nav informācijas avots, kuru tie izvēlētos, pat, ja konsultācija notiek citā telpā, bet pētījumos farmaceitu iesaiste vērtēta kā laba iespēja līdzestības uzlabošanā. Farmaceiti varētu identificēt pacientus ar riska faktoriem – polifarmāciju, komorbiditāti, pacientus darbspējas vecumā, kā arī pielietot TAI testu inhalatoru līdzestības izzināšanā.

Noslēgumā - vēlreiz pateicība atsaucīgajiem. Maijs ir nozīmīgs saistībā ar šo pētījumu, jo 1. maijs ir Pasaules astmas diena.

Pētījuma autore: 

Rīgas Stradiņa Universitātes Farmācijas fakultātes 5. kursa studente

Elza Burve.

Darba vadītāja: Dr.pharm., doc. Inga Urtāne

 Price, D. B., et al. 2017. Inhaler Errors in the CRITIKAL Study: Type, Frequency, and Association with Asthma Outcomes. The journal of allergy and clinical immunology. In practice. 5(4), 1071-1081. ScienceDirect. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/journal/22132198  

Bosnic-Anticevich, S. et al. 2017. Lack of asthma and rhinitis control in general practitioner-managed patients prescribed fixed dose combination therapy in Australia. The Journal of asthma : official journal of the Association for the Care of Asthma. Epub ahead of print. PubMed. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28886264  

GINA. 2018. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2018. Available from: www.ginasthma.org.